Title: Zajęcie pasa drogowego na cele nie związane z budową, modernizacją, utrzymaniem i ochroną dróg reguluje Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24
Author: ,
Last saved by: Piotr Pieniak
Company: Urząd Miasta w Otwocku

Otwock, dnia ..............................
............................................
............................................
............................................                   
............................................
Imię i nazwisko oraz adres                                                                                             
lub nazwa i siedziba podmiotu
występującego o zajęcie pasa
         Prezydent Miasta Otwocka 
ul. Armii Krajowej 5
05-400 Otwock

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej
niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

Na podstawie art. 40 ust. 1 i 2 pkt 2 ustawy z dnia 21 marca 1985r o drogach publicznych                              (t. j. Dz. U. z 2020r., poz. 470 ze zm.) oraz Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r.                   w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego                                                 (t. j. Dz. U. z 2016r., poz. 1264). 

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy /drogi/

........................................................................................................................................................

w celu umieszczenia ......................................................................................................................  

...................................................................................................................na  okres .....................

o ogólnej powierzchni rzutu poziomego przewodu................................ m^2 (dług. przewodu x średn. zewn.)
na odcinku ......................................................................................................................................
w tym powierzchnie zajmowane:

-  w poprzek jezdni .................................. m^2,

- wzdłuż jezdni …………………………. m^2,

- w chodniku, ścieżce rowerowej, ciągu pieszo - jezdnym .................................  m^2,

- w poboczu, placu, pasie dzielącym, pasie zieleni  .................................... m^2,

- w pozostałych elementach pasa drogowego .................................... m^2,

Do wniosku załączam: 

•	szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem inwestycji i podaniem wymiarów powierzchni zajęcia pasa drogowego.

Na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej                                                              (Dz.U. z 2020r., poz. 1546 ze zm.) –   załącznik do ust. cz. III p. 44  - zwolnienie z opłaty.

.............................................
 podpis składającego wniosek

                OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych             w Urzędzie Miasta Otwocka, a dane, których podanie nie jest wymagane przepisami prawa, podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie.

                                                                                                              ………...........................................................
 	data i podpis osoby składającej oświadczenie